健康险产品创新与医疗数据共享机制构建
■陈诗诺
摘要：随着健康中国战略的深入推进和数字技术的快速发展，健康险正从传统的风险补偿向健康管理服务延伸。然而，产品同质化严重、精算模型滞后、用户参与度低等问题制约其高质量发展。本文提出，破解困局的关键在于构建科学、安全、高效的医疗数据共享机制，以支撑健康险产品的精准创新。通过分析医疗数据要素在保险定价、核保、理赔及干预服务中的核心作用，结合区块链、联邦学习等技术路径，本文提出“数据可用不可见”的协同框架，并设计基于激励相容原则的多方利益分配模型。研究认为，建立以患者为中心、权责对等的数据共享生态，是推动健康险从“事后赔付”向“事前预防+事中干预”模式转型的核心动力。
关键词：健康险 产品创新 医疗数据共享 隐私计算
近年来，我国健康险市场规模持续扩大，但产品结构仍以短期医疗险为主，长期保障型产品供给不足，且普遍存在责任雷同、价格竞争激烈等问题。与此同时，医疗机构积累了海量的电子病历、检查检验、用药记录等真实世界数据，这些数据蕴含着疾病发生、发展和干预效果的宝贵信息，却因隐私保护、数据孤岛和技术壁垒的存在而难以有效利用。传统精算模型依赖历史赔付数据，缺乏前瞻性与个体化特征，导致产品设计滞后于实际需求。[1]因此，如何打通医疗与保险之间的数据壁垒，在保障数据安全与个人隐私的前提下实现价值释放，成为推动健康险高质量发展的关键命题。
一、健康险产品创新的现实困境与数据需求
当前健康险产品创新面临三大瓶颈：一是产品同质化严重，多数公司将医保目录外费用报销作为卖点，缺乏差异化竞争力；二是核保与定价粗放，难以对慢性病、带病体人群进行精细化风险评估，导致“拒保多”或“逆选择”频发；三是服务链条断裂，保险公司缺乏有效的健康管理介入能力，无法形成“保险+服务”的闭环。这些问题的根源在于数据获取的局限性。保险公司仅掌握出险结果数据，缺乏诊疗过程、生活方式、基因背景等前置性健康信息。而医院、体检机构、可穿戴设备厂商等持有的数据未能实现有效整合。
二、医疗数据共享的价值逻辑与核心挑战
医疗数据共享为健康险产品创新提供了关键支撑，其价值体现在风险建模、核保定价与健康管理等多个维度。真实世界中的临床诊疗数据包含疾病发展轨迹、治疗响应效果及患者行为特征，能够显著提升精算模型的预测能力。传统保险产品依赖赔付历史进行静态评估，难以覆盖带病体或慢性病人群的长期保障需求，而整合多源医疗数据后，保险公司可构建精细化的风险分层体系，开发更具包容性的保障方案。在核保环节，授权使用的血糖监测记录、血压控制趋势或用药依从性信息，使动态调整保费成为可能。例如，糖尿病患者的健康管理表现可作为费率浮动依据，形成正向激励机制，推动被保险人主动改善生活方式。这种个性化定价模式不仅增强了产品吸引力，也优化了风险匹配效率。此外，数据协同使保险公司从被动支付者转向主动健康管理者，[2]通过识别高风险个体，联合医疗机构开展早期筛查、术后康复指导或慢病随访服务，实现疾病预防和干预前置，有效降低重大疾病的发病率与医疗支出。然而，这一进程面临多重现实障碍。法律法规对敏感健康信息的处理提出严格要求，《个人信息保护法》强调单独同意与最小必要原则，《数据安全法》则强化数据处理者的合规责任，任何未经授权的数据流转均可能引发法律风险。技术层面，不同医疗机构采用异构信息系统，数据标准不一，接口封闭，导致信息难以互通，而数据质量的参差也会影响分析结果的可靠性。利益格局上，医院担忧数据外泄损害患者信任且缺乏收益补偿机制，保险公司则受限于获取成本高、权属界定模糊等问题。
三、基于隐私计算的医疗数据共享技术路径
（一）联邦学习在医疗数据协同建模中的应用
联邦学习，又称联邦机器学习，作为一种分布式机器学习框架，为医疗数据“不出库、可共享”提供了关键技术路径。在健康险场景中，保险公司无需集中获取各医疗机构的原始病历数据，而是将模型训练过程分布到数据持有方本地进行。医院在自身信息系统内部使用本地患者数据训练局部模型，仅将加密后的模型参数梯度上传至中心服务器，由服务器聚合生成全局模型并反馈更新，实现多方协同优化。整个过程中，原始数据始终保留在院内，有效规避了数据泄露风险。该技术特别适用于慢性病预测、癌症早筛等需要大规模真实世界数据支持的精算建模任务。例如，在糖尿病并发症风险评估模型开发中，多家三甲医院可在不共享患者身份信息的前提下，共同参与模型训练，提升模型泛化能力。联邦学习还支持横向（用户重叠）与纵向（特征互补）两种协作模式，适应不同层级医疗机构的数据结构差异。通过设定访问权限和审计机制，确保只有授权方可参与计算，医院能保障数据主权与隐私安全，同时为保险机构获取高质量分析结果开辟合规通道。
（二）区块链与智能合约在数据治理中的作用
区块链技术凭借其去中心化、不可篡改和可追溯的特性，为医疗数据共享构建可信基础设施。在健康险数据流转过程中，每一次数据访问请求、授权记录、使用日志及结算行为均可上链存证，形成完整的行为链条。智能合约作为自动执行的数字化协议，嵌入预设规则后可在满足条件时自动触发操作，如用户授权后开启数据接口、服务完成后按约定比例分配收益等，减少人为干预和信任成本。当保险公司调用某医院的诊疗数据用于核保决策时，区块链系统可实时记录调用时间、范围、用途及双方身份，并通过共识机制验证合法性。一旦发生争议，所有操作均有据可查，增强监管透明度。此外，基于区块链的身份认证体系支持患者对自身健康数据的统一管理，实现跨机构授权控制。该技术不仅强化了数据使用的合规性，还为建立多方参与的利益分配机制提供技术支撑，推动形成权责清晰、流程透明的医险数据生态。
（三）可信执行环境（TEE）的技术实现与安全保障
可信执行环境（Trusted Execution Environment,TEE）通过硬件级隔离机制，在计算设备中创建一个高安全级别的封闭区域，确保敏感数据在处理过程中免受外部攻击。在医疗数据共享场景中，需要对加密数据进行解密运算或联合分析时，TEE可将数据载入受保护的内存空间，在CPU层面实施访问控制，防止操作系统或其他应用程序窃取信息。该环境由芯片厂商提供底层支持，具备远程证明能力，第三方可验证计算环境是否可信。对于保险公司与医院之间的联合风险评估任务，原始数据可在TEE内完成融合计算，输出结果后再加密返回，实现“数据可用不可见”。相较于纯软件加密方案，TEE在保证安全性的同时显著提升计算效率，适合处理大规模、高维度的临床数据集。其审计功能还可记录计算过程中的关键节点，配合日志上链，实现全过程可验证。TEE与联邦学习、区块链结合使用，构成多层次安全防护体系，为高敏医疗数据的合规流通提供坚实技术底座。
四、多方协同的数据共享机制设计
技术仅为手段，制度设计才是保障长效运行的关键。应构建“政府引导、市场运作、患者授权、多方共赢”的共享生态。首先，明确数据权属与授权机制，患者作为数据主体，应享有知情同意权、访问权与收益分享权，可通过统一身份认证平台实现“一次授权、按需使用”，既降低患者行权成本，也提高数据使用的合规性与效率。同时，这种授权机制有助于强化患者对数据流转过程的控制感与信任基础，从源头上提升数据共享的社会接受度。
其次，建立数据价值评估与利益分配模型，参考“数据贡献度”确定医院、保险公司、技术平台的收益比例，避免“搭便车”现象。[3]通过制度化的利益分配规则，将数据共享从道德倡议转化为激励相容的合作机制，增强各参与方持续投入与协同创新的内在动力。
再次，引入独立的第三方数据信托机构，承担数据托管、合规审查与争议仲裁职能，有助于缓解数据流转中的信任缺口。该机构通过中立立场对数据使用进行全过程监督，可以在制度层面平衡效率追求与权利保护之间的关系，从而增强数据共享机制的公信力与可持续性。
最后，推动行业标准建设，统一数据编码、接口规范与安全等级，降低对接成本。浙江某医险联动试点项目通过成立数据联盟，实现区域内医保、医院与商业保险系统的安全对接，年均减少重复检查支出超亿元，验证了机制可行性。
五、健康险产品创新的范式重构与实践路径
在可靠数据共享基础上，健康险产品创新将实现三大范式转变：一是从“被动赔付”转向“主动干预”，推出“健康达标返还保费”“运动积分抵扣免赔额”等激励型产品；二是从“标准化产品”转向“个性化定制”，依据个体健康画像提供动态保障方案；三是从“单一支付方”转向“服务整合者”，保险公司作为健康资源调度中心，连接医院、药企、康复机构形成服务网络。实践路径上，优先在慢病管理（如高血压、糖尿病）、癌症早筛、孕产保健等高需求领域试点，积累经验后逐步推广。同时，监管部门应出台数据共享指引，设立“沙盒监管”机制，实现鼓励创新与风险防控并重。
六、结语
本文研究表明，产品创新的本质是数据驱动下的风险管理模式升级，而医疗数据共享机制的构建是实现这一升级的基础工程。单纯依赖技术或政策单方面突破难以奏效，必须坚持“技术可信、制度合理、利益共享”的系统思维。未来，随着人工智能、物联网与生物识别技术的进步，健康数据的维度将更加丰富，对共享机制的灵活性与安全性提出更高要求。国家层面可加快制定健康医疗数据要素市场化配置改革方案，明确数据产权、流通规则与监管边界。
参考文献：
[1]许闲.商业健康保险与多层次医疗保障体系发展的几个核心问题[J].上海保险, 2024(12):14-17.
[2]郑高详.大数据背景下商业健康保险产品创新研究[D].辽宁大学,2023.
[3]唐金成,魏倩.保险科技赋能我国重大疾病保险创新发展研究[J].上海保险, 2023(7):36-43.
作者简介：
陈诗诺，女，汉族，1997年5月生，对外经济贸易大学统计学院硕士在读，金融学专业。
